تحليل السبب الجذري هو عملية حل مشكلة نظامية تهدف إلى تحديد الأسباب الأساسية الكامنة وراء الحوادث والأخطاء والأحداث السلبية الأخرى. يتم تحديد السبب الأساسي الأساسي بالنظر في سلسلة الأحداث التي أدت إلى وقوع الحادث. يمكن استخدام تحليل السبب الجذري في أي مجال يمكن فيه ارتكاب الأخطاء ، ولكنه يستخدم على نطاق واسع في المجال الطبي بسبب شدة النتائج السلبية المحتملة هناك. في تحليل السبب الجذري ، السبب المباشر هو الذي يؤدي عادة إلى التأثير السلبي مباشرة ، دون أي أحداث متداخلة.
السبب المباشر
إذا لم يفقد الشخص موعدًا لأن سيارته لم تبدأ ، فإن فشل السيارة في البدء سيكون السبب المباشر لتأخره ، على الرغم من أنه قد يكون هناك أي عدد من الأسباب الكامنة وراء هذا الفشل. من الضروري تحديد السبب المباشر لحدوث خطأ لمنع أو الحد من تكرارها ، ولكن من المهم إدراك أنه من المحتمل أن هناك عوامل مساهمة أخرى أكثر أهمية أدت إلى السبب المباشر.
روابط سببية
عادةً ما يكون العثور على سبب مباشر لخطأ بسيطًا وواضحًا ، ولكن إذا كانت هناك عوامل أخرى تؤدي إلى السبب ، فإن محاولة إصلاح السبب المباشر وحده لن تحل المشكلة على الأرجح. في المثال المذكور أعلاه ، قد يكون استبدال البطارية أو إعادة شحنها إصلاحًا مؤقتًا ، ولكنه لن يكون حلاً طويل الأمد إذا واجهتك مشاكل مع المولد. من الأرجح أن تكون الحلول فعالة إذا تعاملت مع الأسباب الأساسية وكذلك السبب المباشر.
أمثلة على الأسباب المباشرة
تحدث الأسباب المباشرة والجذرية في العديد من الحالات. في المستشفيات ، قد تحدث أخطاء الدواء عندما يخطئ الممرض بشارة المريض. قد يكون الخطأ قراءة السبب المباشر للخطأ ، ولكن هناك أسباب أخرى محتملة قد تؤدي إلى سوء القراءة ، مثل شرائط الذراع المطبوعة ضعيفًا ، أو نقص الموظفين أو إرهاق الممرضات. كان السبب المباشر لكارثة المكوك الفضائي تشالنجر في عام 1986 هو الغازات الساخنة التي هربت من اختراق في الصاروخ القوي ، ولكن السبب الكامن وراء ذلك هو أن الحلقات O لم تكن مصممة للعمل في الطقس المتجمد.
أهمية الأسباب المباشرة
الأسباب المباشرة لا تحدد الحلول النهائية لمعظم المشاكل. ومع ذلك ، لا يزال العثور على السبب المباشر مهمًا. عادة ، لا يمكن تحديد الأسباب الكامنة إلا من خلال النظر في الأسباب المباشرة أولاً ، ويعتمد نجاح أي استراتيجية تصحيحية على المراقبة المستمرة لتكرار السبب المباشر. وأخيراً ، في بعض الأحيان ، لا يزال يتعين معالجة الأسباب المباشرة ، حتى لو كان لها سبب أساسي.
