قد تبدو ممارسات التأمين الصحي والمصطلحات والخطط معقدة ومربكة ، ولكن وجود فهم عام جيد أمر مهم لاختيار الخطة المناسبة لعملك. تستخدم بعض خطط التأمين نظام الحد الأقصى ، حيث يتم إصدار الدفعات لكل عضو بدلًا من الدفع مقابل الخدمات. يتم إصدار هذه الدفعات الشهرية أو السنوية ويمكن أن تؤثر على كيفية تقديم الرعاية للمرضى. تنبع مزايا وعيوب الحد من الاختلافات في كيفية دفع الأطباء والمخاطر المالية التي يتكبدونها عند وصف الاختبارات المعقدة والعلاج للمرضى.
مقابل HMO. PPO
HMO هو الاسم المختصر لمنظمة إدارة الصحة ، وأحيانًا ما يشار إليه أيضًا باسم منظمة الرعاية المُدارة أو MCO. تقدم صناديق المرضى خدمات طبية بمعدل مخفض نظرًا لأن مقدمي الخدمة يتم دفعهم لكل عدد من المرضى ، بدلاً من الخدمة. عندما يكون لديك خطة تأمين صحي من مؤسسة التأمين الصحي ، فهذا يعني أنه يمكنك الحصول على التغطية فقط للخدمات داخل عيادات ومستشفيات منظمة طبية معينة. عند التسجيل ، تختار أنت وأفراد أسرتك مقدم الرعاية الأولية ، الذي يحولك إلى المتخصصين أو المستشفيات حسب الحاجة. إذا لم تذهب من خلال مقدم الرعاية الأولية قبل رؤية أحد المتخصصين ، فلن يتم تغطية الخدمات. أيضا ، لا توجد تغطية خارج الشبكة ، لذلك إذا رأيت محترفًا خارج شبكة HMO ، فستدفع 100 بالمائة من تكلفة الخدمات.
PPO هو الاسم المختصر لمؤسسة الموفر المفضل ، والتي يشار إليها أحيانًا باسم نقطة الخدمة ، أو خطة التأمين الصحي POS. تقوم PPO بتطوير شبكة من المزودين المفضلين ويمكنك اختيار مقدمي الخدمة داخل الشبكة أو خارجها. عادة ما يكون مقدمو الخدمات داخل الشبكة ميسور التكلفة لأن مقدم التأمين الصحي الخاص بك يغطي نسبة مئوية أكبر من تكلفة الخدمات. يمكنك اختيار مقدم الرعاية الأولية ، لكنك لست ملزماً بذلك ، وأنت حر عموماً في طلب الرعاية من أخصائي دون إحالة. يتم الدفع لمقدمي الخدمات ضمن شبكة PPO من خلال نظام الرسوم مقابل الخدمة ، بدلاً من عدد المرضى المسجلين.
الشركات التي تقدم مدفوعات رأس المال
توفر شركات تأمين HMO مدفوعات رأس المال للأطباء والموردين الآخرين على أساس شهري أو سنوي. لا تقدم PPOs مدفوعات رأس المال لأنها تعمل على أساس رسوم مقابل الخدمة. بعض أصحاب العمل يقدمون كلاً من خيارات HMO و PPO للموظفين ، بينما يقدم البعض الآخر واحدًا أو آخرًا. يقدم Medicare كلاً من خيارات HMO و PPO ، مع مجموعة واسعة من التكاليف للمستهلك. بعض خطط HMO تقدم طبقات التعداد للسماح بمعالجة القضايا الصحية الأكثر تعقيدا أو مزمنة بطريقة مسؤولة ، دون مخاطر مالية لا مبرر لها على الطبيب.
مزايا Capitation
هناك مزايا وعيوب من capitation ، مثلما هو الحال في أي نظام دفع الرعاية الصحية. تهدف بعض المزايا إلى تخفيض التكاليف وزيادة جودة الرعاية:
- يمكن أن تكون إدارة نظام التسيير أسهل وأكثر فعالية من حيث التكلفة لأن الشيء الوحيد الذي يجب تتبعه هو عدد الأعضاء المسجلين. ليست هناك حاجة لاستخدام أكواد الفواتير المعقدة أو لملء الأوراق أو المطالبات المعنية.
- يكون التدفق النقدي أكثر قابلية للتنبؤ به بالنسبة للموفرين ، ويكون للأعضاء تكاليف رعاية صحية أكثر قابلية للتنبؤ. الميزنة أسهل عندما تعرف كم من المال يأتي أو يخرج.
- الرعاية الوقائية هي نقطة تركيز قوية لأنها أكثر فعالية من حيث التكلفة بالنسبة لمقدمي الرعاية مقارنة بمعالجة القضايا الصحية المعقدة والمزمنة في وقت لاحق. هذا يمكن أن يكون أفضل للأعضاء الذين قد يعانون من زيادة الصحة على المدى الطويل.
- التدخلات والاختبارات والرعاية غير الضرورية محدودة لأن الأطباء يتطلعون إلى خفض التكاليف من أجل زيادة أرباحهم. لا يحتاج المرضى لأن يكونوا مهتمين بالدفع مقابل اختبارات أو إجراءات إضافية غير مطلوبة حقًا.
مساوئ Capitation
في حين أن نظام capitation له مزاياه ويمكن أن يساعد في بعض الأحيان للحفاظ على انخفاض التكاليف ، فإنه لا يخلو من أخطائه. بعض الناس لديهم مخاوف بشأن العيوب المحتملة:
- اختيار المريض مقيد. إذا كنت تحب طبيبك ، ولكنها تترك الشبكة ، فلن يكون أمامك خيار سوى اختيار مزود رعاية أولية آخر أو الدفع من الجيب. يجب عليك أيضًا الحصول على إحالة قبل رؤية أخصائي أو خضوع لإجراء ما. إذا لم يوافق مقدم الرعاية الأولية الخاص بك على مخاوفك ، فقد يحرمك من الإحالة ، ويتركك دون الرعاية التي تريدها
- في بعض الأحيان ، قد يشجع نظام الاستمالة مقدمي الرعاية على تحمل المزيد من المرضى أكثر من الرعاية الواقعية ، من أجل زيادة رواتبهم. وهذا يعني أن الوقت مع الطبيب قد يصبح محدودًا للغاية وقد تتضمن المواعيد الانتظار لفترة أطول مما تريد. ويعني ذلك أيضًا أن المجهزين هم أكثر عرضة للشعور بالتوتر والإسراع عند اندفاعهم من مريض إلى آخر.
- قد يصبح الموفرون بخير بحرص ، ويختارون عدم طلب اختبارات وإجراءات مفيدة من أجل خفض التكاليف وزيادة الأرباح. هذا يؤدي إلى بيئة عمل مرهقة للمزودين ويمكن أن يتسبب في معاناة المرضى أو الشعور بالعجز عند طلب الرعاية التي يحتاجونها.
- قد يميل مقدمو الخدمة إلى قبول المرضى الأكثر صحة فقط من أجل خفض التكاليف وزيادة الأرباح. تقدم بعض الخطط المستبدلة نظامًا متدرجًا يساعد على تقليل هذا الاحتمال ، لكن الخطر لا يزال قائمًا. هذا يمكن أن يترك المرضى دون خيارات جيدة لتلقي الرعاية التي يحتاجون إليها.
