عند معالجة المطالبات الطبية ، تقوم شركات التأمين الصحي بتعيين رموز لخدمات مختلفة ، مع كل رمز يتوافق مع تكلفة معينة. نتيجة لقانون تخفيض الوثائق لعام 1995 ، انتقل نظام الرعاية الصحية إلى شبكات محوسبة لمعالجة ملفات المرضى ومطالبات التأمين. وعلى الرغم من وجود نظام ترميز طبي قياسي ، تستخدم شركات التأمين أيضًا طرقًا غير ترميزية كوسيلة لإعادة تسعير تكاليف المطالبة القياسية.
نظام ترميز الرعاية الصحية
ومع إقرار قانون إمكانية نقل التأمين الصحي والمساءلة لعام 1996 ، أصبحت أنظمة التشفير القياسية متطلباً إلزامياً لعمليات إعداد الفواتير التأمينية. بناءً على بروتوكول إجراءات الجمعية الطبية الأمريكية - المعروف أيضًا باسم المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT) - يوجد نظام ترميز الإجراءات العامة للرعاية الصحية كمعيار ترميز لمقدمي الخدمات الصحية وشركات التأمين. وتمكِّن هذه الرموز شركات التأمين من معالجة أعداد كبيرة من المطالبات الطبية بطريقة متسقة من خلال تحديد التكاليف المقابلة لكل رمز طبي. جعلت تأثيرات هياكل تكلفة خطة الرعاية المدارة من الضروري على شركات التأمين إعادة تقديم العديد من الرموز القياسية لتتوافق مع معدلات وتكاليف كل خطة صحية. ونتيجة لذلك ، تستخدم شركات التأمين أنظمة التشفير غير القياسية لإعادة حساب أسعار التكلفة والخدمة الحالية.
برامج إعادة التسعير
توفر برامج إعادة التسعير طريقة لشركات التأمين لتخفيض المطالبات القياسية المتعلقة بالرسوم مقابل الخدمة المقدمة من الأطباء ومقدمي الرعاية الصحية. نوع شبكة الخطة الصحية يقوم طبيب أو مجموعة من الأطباء بالمشاركة في تحديد نوع برنامج إعادة التسعير المستخدم. ونظراً لاستراتيجيات التسعير المختلفة المستخدمة في مختلف خطط الرعاية المدارة - مثل صناديق المرضى ، وشركات الإنتاج الموزعة ، ونقاط البيع - يمكن أن تختلف الخصومات تبعاً للمنتج أو الخدمة المقدمة ، أو السوق أو المنطقة المعنية ونوع مقدم الخدمة الذي يقدم الخدمات. تستخدم برامج إعادة التسعير إجراءات أو شفرات غير قياسية لمعالجة مطالبات الفوترة الطبية.
عوامل إعادة التسعير
وفقًا لشبكة CBS التفاعلية للأعمال ، قد تنظر شركات التأمين فيما يصل إلى 50 عاملاً مختلفًا عند إعادة تسعير تكاليف الكود القياسي. في نهاية المطاف ، يحدد نوع العقد الذي تقوم شركة التأمين بتطبيقه مع مقدم الخدمة الذي يطبق أي من عوامل التسعير. وتشمل العوامل التي يتم النظر فيها نوع المقدم ، مثل الطبيب مقابل أخصائي. حيث يمكن للشخص الذي يتلقى العلاج أن يؤدي أيضًا إلى إحداث تأثير إعادة التسعير في الحالات التي يتلقى فيها شخص ما العلاج داخل شبكته المخصصة من مقدمي الخدمة مقابل خارج الشبكة. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن لعوامل إعادة التسعير أن تلعب دورًا عند تكليف وصفات الأسعار ، اعتمادًا على نوع خطة الوصفات الطبية للشخص.
آثار إعادة التسعير
يوجد لدى العديد من مكاتب الأطباء ومعظم المستشفيات طرق معالجة مطالبات حاسوبية تستخدم برامج حاسوبي لإدارة الفواتير لمعالجة مطالبات التأمين وتقديمها. وبينما يستخدم الموفرون نظام التشفير القياسي لرسوم الفوترة ، فإن أخطاء الفوترة لا تزال تنتج عن استخدام رموز العلاج التي لا تتوافق مع برنامج إعادة تسعير شركة التأمين. عندما يحدث هذا ، يمكن لشركات التأمين أن تدفع أو تدفع مبالغ زائدة على المطالبات المقدمة. في الحالات التي يكون فيها لشركات التأمين عقود مع Medicare ، يمكن أن تؤدي المدفوعات الزائدة إلى مشاكل كبيرة. عندما تحدث عدة دفعات جزئية ، يمكن أن يخسر مقدمو الخدمات المال ؛ خاصة في الحالات التي تنتج فيها أخطاء متعددة عن الخدمات المقدمة على أساس متكرر ، مثل اختبارات الدم أو الفحوصات الجسدية.
