ووفقاً لدافعي الفواتير الطبية في أمريكا ، فإن ثمانية من 10 مشاريع قوانين طبية تحتوي على أخطاء كلفتها أموال المرضى وشركات التأمين. تعد عمليات تدقيق الفوترة أحد الأساليب لإصلاح هذه المشكلة. تدرس هذه المراجعات فواتير عينة عن كثب لإيجاد أخطاء في المبالغ التي تم دفع فواتيرها والإجراءات الطبية المشفرة. ويمكن إجراء عمليات المراجعة هذه إما داخليًا أو بواسطة مكتب الطبيب على فواتيرها أو خارجياً بواسطة شركة تأمين.
الغرض من التدقيق الداخلي
بالنسبة لسلامة المرضى ، يجب على الفواتير الطبية استخدام مصطلحات الإجراء الحالي أو رموز CPT لتسجيل الإجراءات المنفذة والفوترة. تسمح الرموز الموحدة للأطباء الآخرين بتحديد تاريخ المريض الطبي بسرعة من سجلات الفوترة الخاصة به - وهي معلومات حيوية لرعاية مستمرة الجودة. أثناء التدقيق الداخلي ، يتحقق الأطباء من استخدام دقيق لهذه الرموز. بالإضافة إلى ذلك ، يتحقق الطبيب من أن الفواتير تلبي المبادئ التوجيهية التي تفرضها شركات التأمين. مشاريع القوانين التي لا تلبي المبادئ التوجيهية تخاطر بالرفض ، مما يؤدي إلى تأخير دفع ثمن الطبيب.
عملية المراجعة الداخلية
يستغرق تدقيق الفاتورة قدراً كبيراً من الوقت ؛ نتيجة لذلك ، يتم تدقيق عدد قليل جداً من الفواتير بالفعل. يختار الأطباء الفواتير عشوائياً - عادةً رقم محدد مسبقاً لكل شركة تأمين. قد يميل الأطباء إلى ترك المراجعة الداخلية لموظفي المكتب ، ولكن للحصول على أفضل النتائج ، يجب عليهم أيضًا المشاركة ، بسبب معرفتهم الخبيرة بشفرات CPT. تم تصحيح أخطاء عدم الدقة قبل إصدار الفواتير. إذا وجد الطبيب نسبة عالية جدًا من عدم الدقة ، فعليه فحص إجراءات الفوترة بعناية لطرق تحسين الدقة.
الغرض من تدقيق التأمين
لدى شركات التأمين مصلحة مالية في ضمان قيام الأطباء بفاتورة صحيحة وعدم القيام بإجراءات غير ضرورية. تقوم شركات التأمين بتدقيق الفواتير التي تتلقاها للتحقق من أن المبالغ التي تتم فوترتها تطابق الرسوم المتفاوض عليها ، للتحقق من الفوترة المزدوجة وإيجاد الإجراءات غير الضرورية. تستطيع شركات التأمين جمع كميات هائلة من البيانات الإحصائية حول الإجراءات التي يجب أن يخضع لها المريض في موقع معين وعدد الإجراءات التي يقوم بها الأطباء المتوسطين شهريًا. وهذا يتيح لشركات التأمين التعرف بسهولة على الفواتير المزدوجة الثابتة والممارسات الشاذة الأخرى التي تشير إلى الحاجة إلى التدقيق.
عملية تدقيق التأمين
لا تملك شركة التأمين الموارد لتدقيق جميع الفواتير أكثر مما يفعله الطبيب. على عكس الطبيب ، لا تحتاج شركة التأمين إلى الاعتماد على عينات عشوائية. وسوف يقارن عدد الإجراءات التي يقوم بها كل طبيب لتلك التي يقوم بها أطباء آخرون في المنطقة. إذا كان الطبيب يقوم بإجراء عدد كبير غير معتاد من إجراء معين ، فستقوم شركة التأمين بمراجعة الفواتير من مكتبه. بمجرد اختيار الطبيب المستهدف ، تقوم شركة التأمين بشكل عشوائي بتجميع الفواتير المستلمة منه وفحصها من قبل الخبراء. إذا وجد الخبير أن بعض الإجراءات قد تكون غير ضرورية ، سيتم تحذير الطبيب.قد تتم إزالة المخالفين المتكررين أو الخطرين من شبكة مزود الخدمة المفضلة.
